Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta z 2023 roku zrobiła rzecz słuszną: podniosła głos pacjenta do rangi obowiązku. Doświadczenie pacjenta przestało być miłym dodatkiem do statystyk reoperacji i zakażeń — stało się formalnym elementem oceny jakości. I szpitale ten głos chcą usłyszeć: coraz więcej placówek prowadzi własne ankiety, analizuje skargi i pochwały, wdraża działania naprawcze. Problem w tym, że sposób, w jaki ten obowiązek skonstruowano i wdrożono, sprawia, iż często nie da się go wykorzystać do czegokolwiek pożytecznego — nie z braku chęci szpitali, lecz mimo niej. Bazując tylko na rozwiązaniu systemowym mierzymy, żeby zmierzyć — nie po to, żeby poprawić.
W tym artykule pokazujemy, dlaczego dzisiejsza systemowa konstrukcja badania doświadczeń pacjentów jest wewnętrznie sprzeczna, jaki cel prawdopodobnie przyświecał regulatorowi i dlaczego ten cel akurat tutaj zawodzi — a na koniec, że realną poprawę można osiągnąć już dziś, własnymi narzędziami i w zgodzie z prawem.
Obowiązkiem nie jest wypełnienie formularza. Obowiązkiem jest poprawa opieki
Co właściwie nakazuje prawo i czego nie nakazuje
Istota obowiązku z art. 18 ust. 2 nie tkwi w formularzu, lecz w funkcji: uzyskać opinie pacjentów i wykorzystać wyniki do doskonalenia opieki. Tymczasem cała energia systemu poszła w stronę formularza — a nie w stronę poprawy.
Zacznijmy od źródła nieporozumień. Ustawa nakłada dwa odrębne obowiązki na dwa różne podmioty. Po pierwsze, szpital (podmiot leczniczy) ma prowadzić wewnętrzny system zarządzania jakością, w tym badać opinie i doświadczenia pacjentów (art. 18 i art. 20). Po drugie, NFZ monitoruje wskaźniki jakości w skali systemu również w obszarze doświadczeń pacjentów (tzw. obszar konsumencki). To dwa różne cele i dwie różne logiki.
Art. 20 ust. 1 odsyła wprawdzie do wzoru ankiety, „której wzór minister właściwy do spraw zdrowia publikuje w Biuletynie Informacji Publicznej”. Brzmi kategorycznie. Ale ten wzór nie ma rangi aktu prawa powszechnie obowiązującego — nie jest wydany w drodze rozporządzenia z wyraźnej delegacji ustawowej, a sam Minister Zdrowia opisuje go jako „rekomendowany do stosowania”. Ustawa nie przewiduje też żadnych sankcji za odstępstwo od jego dokładnego brzmienia. Co więcej, standard akredytacyjny (PJ9) wprost dopuszcza prowadzenie badania opinii pacjentów „we własnym zakresie”.
Problem pierwszy: narzędzie, które źle pyta
Skala NPS przyklejona do wszystkich pytań
Skala 0–10 typu NPS (Net Promoter Score) została zaprojektowana do jednego konkretnego pytania: o gotowość polecenia. Tymczasem we wzorcowej ankiecie tę samą szeroką skalę zastosowano do pytań o zupełnie inną naturę — o jakość posiłków, o leczenie bólu, o poszanowanie godności. Co oznacza „7 na 10” dla leczenia bólu? Czy ból był uśmierzony w 70%? Czy reagowano siedem razy na dziesięć? Pacjent nie wie, a analityk tym bardziej — ta sama cyfra znaczy co innego w każdym z tych pytań.
Pytania z podwójnym zakresem
Druga wada to pytania łączące dwa zagadnienia w jednym („Czy personel był uprzejmy i kompetentny?”). Jeśli pielęgniarka była uprzejma, lecz źle poinformowała pacjenta — jaką ocenę ma postawić? Odpowiedź na takie pytanie jest z definicji niejednoznaczna, a wynik niewiarygodny. Nie da się na jego podstawie powiedzieć, co naprawić — bo nie wiadomo, czego właściwie dotyczy słaba ocena.
Konsekwencja jest brutalna: ich konstrukcja uniemożliwia przełożenie ich na konkretne działanie naprawcze. A przecież po to — zgodnie z art. 18 ust. 2 — całe badanie miało powstać.
Skala dobrana w oderwaniu od treści pytania produkuje liczby, które wyglądają precyzyjnie i nic nie znaczą.
Problem drugi: ścieżka, która nie dostarcza danych
Mamy więc paradoks: ścieżka, która gwarantuje wiarygodność respondenta (IKP), nie dostarcza szpitalowi danych i tonie w niskiej frekwencji; ścieżka, która daje frekwencję i dostęp do wyników (otwarty link), nie gwarantuje, że odpowiada faktyczny pacjent.
Tu robi się jeszcze ciekawiej. Tę samą ankietę można dziś wypełniać kilkoma drogami, a żadna z nich nie jest pozbawiona wady.
- Ścieżka IKP → NFZ. Pacjent po wypisie może wypełnić ankietę w Internetowym Koncie Pacjenta, a dane trafiają do NFZ. Tyle że do szpitala nie wracają. Szpital realizuje cudzy obowiązek, sam nie otrzymując nic, co mógłby wykorzystać. Do tego dochodzi twardy problem frekwencji: realny odsetek odpowiedzi tą drogą jest dramatycznie niski — oczekiwanie zwrotności rzędu 15% jest tu praktycznie nieosiągalne. Na garstce ankiet nie da się oprzeć żadnego wiarygodnego wniosku.
- Otwarty link i kod QR (m.in. ścieżka CMJ). Tu zwrotność bywa wyższa, bo ankieta jest łatwo dostępna — ale za tę dostępność płaci się wiarygodnością. Skoro ankietę z ogólnodostępnego linku lub kodu QR może wypełnić ktokolwiek — także osoba, która nigdy nie była pacjentem danego oddziału — to o jakim porównaniu między placówkami w ogóle mówimy? Brak kontroli respondenta otwiera drzwi zarówno przypadkowi, jak i manipulacji.
Jeśli ankietę z otwartego linku może wypełnić ktokolwiek, to o jakim porównaniu szpitali w ogóle mówimy?
Po co to wszystko? Domniemany cel regulatora
Warto zadać pytanie, którego zwykle się nie zadaje: po co MZ i NFZ w ogóle weszły w obszar konsumencki? Odpowiedź wydaje się leżeć w architekturze systemu wskaźników jakości. Docelowo wyniki — także te dotyczące doświadczeń pacjentów — mają zasilać współczynniki korygujące wpływające na finansowanie świadczeń. Mówiąc wprost: ocena pacjenta ma w przyszłości przekładać się na pieniądze.
I tu pojawia się hipoteza, która odpowiada na wiele dzisiejszych pytań. Czy ścieżkę przez IKP wybrano właśnie dlatego, że jest to jedyna droga gwarantująca, że ankietę wypełni faktyczny pacjent danego szpitala? Z perspektywy dysponenta środków publicznych ma to żelazną logikę: pieniędzy publicznych nie wolno rozdzielać na podstawie porównań, które nie są sprawiedliwe i wiarygodne. A skoro wynik ma decydować o finansowaniu, to musi być odporny na wypełnianie przez osoby postronne. IKP — przez powiązanie z tożsamością pacjenta — taką odporność daje.
Jeśli ta hipoteza jest trafna, to wyjaśnia, dlaczego wybrano drogę kosztowną frekwencyjnie i bezużyteczną dla szpitala — bo roczna analiza, która ma być publikowana przez NFZ, taka właśnie jest: zbiorcza, opóźniona i oderwana od bieżącego zarządzania oddziałem. Cel systemowy (sprawiedliwa dystrybucja środków) zwyciężył nad celem klinicznym (poprawa opieki). Tyle że — jak za chwilę pokażemy — nawet ten cel systemowy jest realizowany wadliwie.
Problem trzeci: porównujemy nieporównywalne
Porównywać należy oddziały o podobnej specyfice — chirurgię z chirurgią, internę z interną — a nie placówkę z placówką. Inaczej rankingujemy jabłka z gruszkami i nazywamy to oceną jakości.
Opierając się na ścieżce IKP, na ten moment nie wiemy jeszcze, jak dokładnie będą prowadzone analizy wskaźników konsumenckich — możemy jednak założyć, że podobnie jak prezentowane dziś wskaźniki kliniczne i zarządcze, czyli na poziomie porównania szpitali. Załóżmy zatem, że wiarygodność respondenta mamy zapewnioną (pamiętajmy, że nie daje jej ścieżka z otwartym linkiem) i chcemy uczciwie porównać szpitale, by sprawiedliwie rozdzielić środki. Pojawia się fundamentalna trudność: szpitale nie są porównywalne między sobą.
Szpital kliniczny z wielospecjalistycznymi oddziałami zabiegowymi, prowadzący najtrudniejsze przypadki, zestawiany jest z niewielkim szpitalem powiatowym o zupełnie innym profilu i innej populacji pacjentów. Różnią się strukturą oddziałów, ciężkością przypadków (case-mix), zasobami, a nawet oczekiwaniami pacjentów. Uśredniony „wskaźnik doświadczenia pacjenta dla szpitala” miesza ze sobą oddział intensywnej terapii i oddział rehabilitacji, porodówkę i geriatrię. Powstaje liczba, która nie opisuje nic konkretnego.
To nie jest detal metodologiczny. To różnica między pomiarem, który wskazuje konkretnemu zespołowi konkretny obszar do poprawy, a wskaźnikiem zbiorczym, który nie mówi nikomu, co ma zrobić jutro rano.
Sensowną jednostką porównania nie jest szpital, lecz oddział o podobnej specyfice.
Jak robimy to w PExD
Efekt: comiesięczne raporty oddziałowe — Wskaźnik Rekomendacji Pacjentów i jego wartość netto, mediana z ostatnich 6 miesięcy oraz komentarze pacjentów w czterech kategoriach. Dokładnie to, czego wymaga art. 18 ust. 2: dane, które trafiają do kierownictwa i personelu i na których zespół naprawdę może oprzeć decyzję.
PExD (Patient Experience Design) to autorska metodologia Next Medica, zbudowana na sprawdzonych fundamentach: NPS, brytyjskim Friends and Family Test i amerykańskim HCAHPS. Nie jest to kolejny formularz — to spójny sposób pomiaru, raportowania i działania, zaprojektowany tak, by wynik dało się przełożyć na konkretną decyzję zespołu.
Trzy zasady, które odróżniają nasze podejście:
- Wiarygodny respondent bez otwartych linków. Pacjent w dniu wypisu otrzymuje jednorazowy kod dostępu do ankiety (w kopercie, z potwierdzeniem odbioru, z okresowym audytem wydań). Ankietę może wypełnić wyłącznie osoba, która faktycznie była pacjentem oddziału — co daje wiarygodność porównywalną z IKP — a dane wracają wprost do szpitala.
- Pomiar na poziomie oddziału, nie uśrednionego szpitala. Do badania zapraszamy całą populację wypisywanych pacjentów (census, nie próba), a wyniki agregujemy oddziałowo. Porównujemy oddziały o podobnej specyfice — chirurgię z chirurgią, internę z interną — a nie placówkę z placówką.
- Właściwa skala do właściwego pytania. Skalę NPS rezerwujemy dla pytania o rekomendację. Pozostałe aspekty mierzymy skalą częstości („nigdy — czasami — zazwyczaj — zawsze”) lub skalą „zdecydowanie nie — zdecydowanie tak”, a pytania złożone rozdzielamy na pojedyncze, jednoznaczne.
Pomiar przestaje być sprawozdaniem, a staje się narzędziem zmiany.
Zakres pytań: co mierzymy i dlaczego to ważne
Wzór MZ obejmuje 13 pytań ocenianych na szerokiej skali 1–10 oraz pytanie o rekomendację. PExD zawiera 14 pytań zamkniętych i 1 otwarte, ułożone w trzy części: rekomendacja (NPS) z pytaniem otwartym, pytania wywodzące się ze standardów akredytacyjnych oraz blok komunikacji. Pokrywamy wszystkie obszary wzoru MZ — i dodajemy te, których w nim brakuje, a które są kluczowe dla bezpieczeństwa pacjenta.
| Obszar / temat | Wzór MZ (pobyt) | PExD |
| Rekomendacja (gotowość polecenia) | Tak (F01, skala POLECAM/NIE POLECAM) | Tak — pytanie kluczowe na skali 0–10 (NPS) + pytanie otwarte „co wpłynęło na ocenę?” |
| Sprawność / proces przyjęcia | Tak (A01) | Ujęte w ocenie procesu i relacji z pacjentem |
| Uwzględnianie zdania pacjenta / współdecydowanie | Tak (B01) | Tak — angażowanie w decyzje o metodach leczenia |
| Opieka / zaangażowanie personelu | Tak (B02) | Tak — budowanie relacji (lekarze, pielęgniarki/położne) |
| Leczenie bólu | Tak (B03) | Tak — odrębne pytanie o leczenie bólu |
| Komunikacja / zrozumiałość informacji | Tak (C01, C02 — łączone) | Tak — rozdzielone na komunikację lekarzy i pielęgniarek/położnych |
| Wyżywienie / jakość posiłków | Tak (D01) | Tak — posiłki smaczne, świeże, podane higienicznie |
| Czystość / warunki pobytu | Tak (D02 — łączone) | Tak — poszanowanie godności i intymności (warunki pobytu) |
| Prawa pacjenta | Tak (E01 — łączone) | Tak — odrębne pytanie o respektowanie praw pacjenta |
| Prewencja zakażeń szpitalnych | Brak | Tak — dodatkowe pytanie (higiena rąk, rękawiczki) |
| Efekt leczenia | Brak | Tak — najlepszy możliwy do uzyskania efekt leczenia |
| Pytanie otwarte (komentarz pacjenta) | Pole „UWAGI” | Tak — pytanie otwarte na początku, zgodnie z dobrą praktyką NPS |
Ankieta szyta na miarę. Zakres PExD nie jest zamknięty. W uzgodnieniu ze szpitalem możemy zmienić lub dodać pytania oraz dostosować skale odpowiedzi do specyfiki oddziału i celów placówki. Możemy też czasowo rozbudować wybrany obszar — np. na czas trwania projektu poprawy jakości żywienia dodać kilka szczegółowych pytań o posiłki — a po zakończeniu projektu wrócić do wersji podstawowej. Pomiar nadąża wtedy za realnymi priorytetami zespołu, zamiast je ograniczać.
Dlaczego to nie jest kosmetyka. Pytanie o higienę rąk personelu to nie „dodatek” — to obszar wprost powiązany z bezpieczeństwem pacjenta i ryzykiem zdarzeń niepożądanych. Rozdzielenie pytań złożonych (np. komunikacja lekarzy vs. pielęgniarek, którą wzór MZ łączy w jednym) sprawia, że słaba ocena wskazuje konkretny obszar do naprawy, zamiast rozmywać się w uśrednionej liczbie.
Dlaczego NPS pasuje tylko do pytania o polecanie
Skala 0–10 wywodzi się z metodologii Net Promoter Score i została zaprojektowana dla jednego konkretnego pytania — o gotowość polecenia. Tylko ono ma naturalną interpretację na całej rozpiętości skali: od „zdecydowanie nie polecam” do „zdecydowanie polecam”. Tymczasem wzór MZ stosuje tę samą szeroką skalę 1–10 („Bardzo źle / Bardzo dobrze”) do pytań oceniających, np. „Jak oceniasz sprawność procesu przyjęcia?” czy „Jak oceniasz czystość?”.
Dla pytań oceniających skala 10-punktowa jest nadmiarowa i mało intuicyjna — pacjent rzadko potrafi rzetelnie odróżnić ocenę „6” od „7”, co zwiększa szum pomiarowy i obniża trafność. Dlatego w PExD NPS rezerwujemy wyłącznie dla pytania o rekomendację. Pozostałe aspekty mierzymy prostą skalą częstości („nigdy — czasami — zazwyczaj — zawsze”) lub „zdecydowanie nie — zdecydowanie tak”. Taka skala zachęca pacjenta, by opierał się na własnym doświadczeniu, a nie na ogólnym wrażeniu — i jest znacznie czytelniejsza.
Sygnały zmiany w czasie — sedno metody i analiz CQI
Na tym polega różnica między pomiarem-sprawozdaniem a pomiarem-narzędziem. Comiesięczny, oddziałowy obraz z linią bazową, celem, medianą i średnią narastającą pozwala zespołowi wcześnie zobaczyć sygnał, postawić hipotezę i podjąć adekwatne działanie — zgodnie z logiką ciągłego doskonalenia (CQI, Model for Improvement, cykle PDSA).
Pojedynczy pomiar mówi, „jak jest”. Dopiero pomiar w czasie mówi, „co się dzieje i dokąd to zmierza”. Dlatego w PExD nie raportujemy jednej liczby raz w roku — sięgamy po logikę ciągłego doskonalenia jakości (CQI, Continuous Quality Improvement) i pokazujemy każdy wskaźnik jako linię w czasie, na tle kilku punktów odniesienia.
- Linia bazowa — wartość wskaźnika z poprzedniego okresu; punkt wyjścia, od którego liczymy każdą zmianę.
- Cel — uzgodniony poziom, do którego zespół dąży; nadaje pomiarowi kierunek.
- Pomiary miesięczne — służą do obserwacji występowania sygnałów zmiany.
- Aktualna mediana — z 6 lub 12 ostatnich miesięcy; przedstawia bieżącą, odporną na wahania wartość wskaźnika.
- Średnia narastająca od początku roku YTD — liczona narastająco do analizowanego miesiąca; służy prognozowaniu wartości wskaźnika na koniec okresu.
Najważniejsze: analizujemy sygnały zmiany, a nie samą zmianę wartości mediany. Mediana czy średnia mówią, na jakim poziomie jesteśmy; o tym, czy coś się właśnie psuje lub poprawia, decyduje układ kolejnych pomiarów miesięcznych względem linii bazowej, aktualnej mediany i celu. Spójrzmy na przykład poniżej dla Wskaźnika Rekomendacji Pacjentów.
Linię bazową ustawiono na 70%, a cel — 10 punktów procentowych wyżej, na 80%. Od kwietnia kolejne pomiary miesięczne układają się w początek wyraźnego trendu spadkowego, który przecina linię bazową i coraz bardziej oddala się od celu. To jest wczesny sygnał ostrzegawczy — i to negatywny. Nie musimy czekać aż zmieni się w stałą zmianę: już teraz widać, że wartość systematycznie spada, aktualna mediana (65%) i średnia narastająca (67 %) znalazły się poniżej linii bazowej, a dystans do celu rośnie. Taki obraz to wezwanie do interwencji — czas postawić hipotezę, co się dzieje na oddziale, i podjąć działanie, zanim problem utrwali się na dobre.
Przykład poglądowy. Pomiary miesięczne tworzą trend spadkowy, który przecina linię bazową (70%) i oddala się od celu (80%). Aktualna mediana i średnia narastająca to linie proste — pokazują poziom, ale to sekwencja pomiarów ujawnia sygnał zmiany.
Sygnał zmiany widać, zanim stanie się problemem — i wtedy można jeszcze zareagować.
Zmierzyć, żeby poprawić
IstotPorozmawiajmy o PExD. Pokażemy, jak zamienić ustawowy obowiązek w realne narzędzie poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjenta.
Ustawa słusznie postawiła doświadczenie pacjenta w centrum uwagi. Sens przepisu nie tkwi jednak w wypełnionym formularzu, lecz w wykorzystaniu wyników do realnej poprawy opieki. A do tego potrzeba narzędzia, które zwraca wiarygodne dane wprost do szpitala, mierzy rzeczy ważne dla jakości i bezpieczeństwa i pokazuje zmianę w czasie — dokładnie tak, jak robi to PExD.
Najlepsze jest to, że nie trzeba czekać na kolejne nowelizacje. Obecne przepisy pozwalają prowadzić własny, dobrze zaprojektowany pomiar już dziś — w zgodzie z prawem i z sensem ustawy.
Pytanie nie brzmi już „czy wolno”, lecz „jak zrobić to naprawdę dobrze”.
Leszek Denkiewicz
PExD: DUŻA WARTOŚĆ PRZY NISKIEJ CENIE.