Wskaźniki – statystyka czy narzędzie poprawy jakości leczenia?

Wskaźniki jakości w praktyce szpitalnej.

Czy i w jakim celu sporządza się wskaźniki leczenia? Większość szpitali je robi, ale jestem przekonany, że, na dzień dzisiejszy, są sporządzane w większości przypadków na potrzeby statystyczne, a nie poprawy jakości i bezpieczeństwa leczenia.

Zasady obowiązujące szpitale, dotyczące sprawozdawczości jakości i bezpieczeństwa leczenia

Szpitale są zobowiązane do informowania o jakości leczenia. Zebrane dane przekazują do Narodowego Funduszu Zdrowia, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Państwowego Zakładu Higieny i innych instytucji. Przekazywane informacje służą, a przynajmniej powinny, ocenie jakości leczenia, a na jej podstawie wprowadzaniu zmian systemowych mających na celu poprawę jakości. Nie mają jednak bezpośredniego wpływu na proces poprawy wybranego obszaru jakości na konkretnym oddziale szpitalnym. Wyjątkiem mogą być jedynie zakażenia szpitalne, dla których częstotliwość i zakres obowiązującej sprawozdawczości mogą być wystarczające do podjęcia działań zmierzających do poprawy. (Zagadnieniem poprawy jakości w obszarze zakażeń szpitalnych, wspólnie z ekspertami, zajmiemy się w przyszłości).

Brak obowiązujących szpitale zasad prowadzenia działań zmierzających do poprawy jakości i bezpieczeństwa leczenia

Obowiązek prowadzenia działań zmierzających do poprawy jakości miał zostać wprowadzony w randze ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjentów, do której założenia zostały opublikowane w styczniu 2017 roku. Zakładały one, między innymi, obowiązek wprowadzenia wewnątrzszpitalnych systemów monitorowania jakości i bezpieczeństwa oraz systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych. Niestety, projekt ten „wpadł do zamrażarki” w Ministerstwie Zdrowia. Pojawiły się informacje, że zacznie on obowiązywać jeszcze w 2019 roku, ale dokładnie kiedy i co w nim będzie, jeszcze nie wiadomo.

Pozostają nam więc Standardy Akredytacyjne Ministerstwa Zdrowia, których przestrzeganie jest, niestety, dla szpitali dobrowolne. Duża liczba szpitali stara się jednak uzyskać Certyfikat Akredytacyjny i przestrzegać wynikających z niego standardów. I to jest dobra wiadomość, a zła jest taka, że dział standardów „Poprawa Jakości i Bezpieczeństwo Pacjenta (PJ)” w większym stopniu służy sprawozdawczości niż faktycznej poprawie jakości.

Prowadzenie działań zmierzających do poprawy jakości i bezpieczeństwa leczenia w oparciu o standardy akredytacyjne

Warunkiem koniecznym dla faktycznego prowadzenia działań zmierzających do poprawy jakości jest pełne stosowanie standardu „PJ 4 Wyniki monitorowania jakości są wykorzystywane do poprawy pracy szpitala”. Zdefiniowane w tym standardzie zasady prowadzenia projektów poprawy jakości w oparciu o metodologię Williama Edwardsa Deminga, z cyklami testowymi wprowadzanej zmiany i mierzeniem jej rezultatów, są w pełni prawidłowe.

Prowadzenie takich działań na poziomie oddziału jest warunkiem koniecznym, żebyśmy mogli mówić o faktycznym i skutecznym działaniu na rzecz poprawy jakości. Zgodnie ze standardem PJ 4 działania te powinna poprzedzać „analiza istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją”. Zakres tej analizy definiuje standard „PJ 2 W szpitalu dokonuje się regularnej analizy istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją”.

Przeanalizujmy dane, jakie otrzymuje ordynator konkretnego oddziału i ma na ich podstawie zainicjować projekt poprawy jakości zgodnie z zasadami standardu PJ 4. Zróbmy to na przykładzie standardu:

„PJ2.4 – W szpitalu regularnie analizuje się nieplanowane, powtórne hospitalizacje.

Wyjaśnienie. Jeżeli ostatnia (poprzednia) hospitalizacja nie była zakończona wskazaniem do powtórnego przyjęcia do szpitala, przypadki readmisji w formie nieplanowanych przyjęć do 30 dni od daty poprzedniego wypisu powinny być poddawane analizie i ocenie przynajmniej dwa razy w roku. Wyniki i wnioski z oceny powinny być przedstawiane personelowi w oddziałach”.

I tu powstają następujące wątpliwości:

Analiza indywidualnych przypadków czy analiza wskaźnikowa. Nie da się prowadzić projektu poprawy jakości zgodnie z standardem PJ 4 dla każdego indywidualnego przypadku. Dla indywidualnej analizy przypadków służy standard „PJ 5 Bezpieczeństwo pacjenta”, prowadzenie rejestru i analiza przyczyn źródłowych występowania zdarzeń niepożądanych. W mojej opinii prawidłowa jest tylko analiza wskaźnikowa. Natomiast z prowadzonych przeze mnie rozmów z specjalistami ds. jakości wynika, że część wizytatorów z CMJ za prawidłowe uznawała wyłącznie prowadzenie analizy dla każdego indywidualnego przypadku rehospitalizacji.

W efekcie wskaźnik pokazuje nam powtórne powroty dla ok. 2% ogólnej liczby hospitalizacji, czyli wynik jest fantastyczny i nie ma co poprawiać.

Brak jednolitej i szczegółowej definicji wskaźnika rehospitalizacji, w wyniku czego szpitale w różny sposób go liczą. Większość szpitali uwzględnia powtórne przyjęcia w ciągu 30 dni od ostatniego pobytu, ale tylko dla powrotów z tym samym rozpoznaniem, czym bardzo łatwo sterować. Najczęściej nie odejmuje się z ogólnej liczby hospitalizacji zakończonych zgonem. W efekcie wskaźnik pokazuje nam powtórne powroty dla ok. 2% ogólnej liczby hospitalizacji, czyli wynik jest fantastyczny i nie ma co poprawiać. Dla przykładu Centers for Medicare & Medicaid Services z USA, przyjmują za optymalny wskaźnik na poziomie 20% lub poniżej. (link https://www.mayoclinic.org/about-mayo-clinic/quality/quality-measures/readmission-rates )

Częstotliwość liczenia i zasady prezentacji wskaźnika. Ordynator oddziału na podstawie tabeli z wartością wskaźnika liczonego dla okresu półrocznego nie ma możliwości zainicjowania projektu poprawy w oparciu o standard PJ 4. Podejmowanie działań zmierzających do poprawy, których rezultaty zmierzymy za pół roku, jest nieefektywne i nie dostarcza danych, żeby skutecznie poprawiać jakość.

Obecnie specjaliści ds. jakości i dyrektorzy medyczni szpitali mają poważny problem ze sposobem realizacji standardu PJ 2, nie mogą uzyskać jednolitych interpretacji i samodzielnie ustalają zasady liczenia poszczególnych wskaźników, co w większości przypadków nie daje możliwości na prowadzenie projektów poprawy jakości zgodnie z standardem PJ 4, a bez jego realizacji szpitale prowadzą projekty na potrzeby dokumentacji akredytacyjnej, a nie dla faktycznego uzyskania poprawy.

Podsumowując, standardy akredytacyjne lub inne akty prawne mówiące o zasadach monitorowania jakości w oparciu o wskaźniki oraz zasady prowadzenia projektów jakości powinny być obligatoryjne dla wszystkich szpitali. Konsultanci krajowi oraz medyczne towarzystwa naukowe przy współpracy z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia i/lub Narodowym Funduszem Zdrowia powinni zdefiniować częstotliwość i zasady liczenia kluczowych wskaźników jakości. Obecnie specjaliści ds. jakości i dyrektorzy medyczni szpitali mają poważny problem ze sposobem realizacji standardu PJ 2, nie mogą uzyskać jednolitych interpretacji i samodzielnie ustalają zasady liczenia poszczególnych wskaźników, co w większości przypadków nie daje możliwości na prowadzenie projektów poprawy jakości zgodnie z standardem PJ 4, a bez jego realizacji szpitale prowadzą projekty na potrzeby dokumentacji akredytacyjnej, a nie dla faktycznego uzyskania poprawy.

Wskaźniki jakości powinny być narzędziem dla zarządzających oddziałami i placówkami dostarczającym niezbędne informacje do podejmowania efektywnych działań zmierzających do poprawy.

W żaden sposób nie neguję potrzeby przekazywania do „systemu” danych o jakości leczenia, np. NFZ powinien mierzyć jakość leczenia w poszczególnych placówkach, a jeszcze lepiej premiować finansowo za osiąganie lepszych wyników. Dane o jakości powinny być również upublicznione, tak żeby pacjenci mogli wybierać świadczeniodawcę na podstawie wiarygodnych danych (trzymam kciuki za inicjatywę NFZ stworzenia portalu, który da pacjentom możliwość porównania szpitali w zakresie liczby wykonywanych zabiegów, czasu trwania hospitalizacji oraz nieplanowanych powrotów). Jeśli jednak mówimy o POPRAWIE jakości, to jej uzyskanie jest możliwe wyłącznie w miejscu leczenia, czyli w gabinecie i na oddziale szpitalnym. Wskaźniki jakości powinny być narzędziem dla zarządzających oddziałami i placówkami dostarczającym niezbędne informacje do podejmowania efektywnych działań zmierzających do poprawy. Cały system, akty prawne i działania edukacyjne powinny być tak przygotowane, żeby skutecznie wspomagać i egzekwować te działania.

W następnej części tego cyklu omówię zasady częstotliwości i prezentacji wskaźników jakości a w kolejnych artykułach ich analizę w oparciu o wykres liniowy w czasie na przykładzie wskaźnika zakażenia miejsca operowanego.

Leszek Denkiewicz

Zapisz się na newsletter, żeby nie przegapić następnego artykułu.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *